Suy thận mạn tính (CRF) là một hội chứng lâm sàng phức tạp, diễn tiến chậm chạp, nơi chức năng thận suy giảm dần cho đến khi kiệt quệ, thường xuất phát từ nhiều bệnh thận mạn tính khác nhau. Bệnh biểu hiện chủ yếu qua việc giảm độ lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, cùng với rối loạn cân bằng nước, điện giải và kiềm toan. Ở giai đoạn đầu, một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng. Tuy nhiên, khi khả năng thanh lọc các chất độc hại của thận suy giảm, các độc tố tích tụ trong máu, gây kích thích niêm mạc đường tiêu hóa thông qua cơ chế độc tố trực tiếp hoặc thần kinh – thể dịch. Điều này dẫn đến các triệu chứng như chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, miệng có vị lạ, thậm chí là loét và xuất huyết đường tiêu hóa ở những trường hợp nặng. Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân chỉ được chẩn đoán suy thận mạn tính khi đi khám vì các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng.
Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính, do độ lọc cầu thận giảm, khả năng thải trừ nhiều loại thuốc điều trị bệnh đường tiêu hóa cũng bị ảnh hưởng. Việc lạm dụng các thuốc ức chế bơm proton dài ngày thậm chí có thể làm trầm trọng thêm tổn thương thận, gây ra tình trạng nhiễm toan. Trong bối cảnh này, y học cổ truyền (Đông y) đã được ứng dụng rộng rãi để kiểm soát các triệu chứng đường tiêu hóa do suy thận mạn. Quốc y Đại sư Trịnh Tân, Chủ nhiệm Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Trung y Trùng Khánh, thường áp dụng phương pháp biện chứng luận trị từ góc độ thấp nhiệt để điều trị chứng nôn mửa trong suy thận mạn và đã đạt được những kết quả đáng kể.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân Chu X, nữ, 49 tuổi, nghề nghiệp tự do. Lần đầu khám bệnh vào ngày 11 tháng 4 năm 2005. Bệnh nhân nhập viện vì “mệt mỏi nửa năm, tình trạng nặng hơn kèm chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa hơn 1 tháng”. Nửa năm trước, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi không rõ nguyên nhân, kèm theo chán ăn, không phù, không tiểu bọt, không sốt, không đau lưng. Bệnh nhân đã khám tại bệnh viện địa phương, được kê thuốc cảm cúm nhưng tình trạng không thuyên giảm đáng kể. Cách đây hơn 1 tháng, không rõ nguyên nhân, tình trạng mệt mỏi của bệnh nhân nặng hơn, xuất hiện chóng mặt, thỉnh thoảng buồn nôn, nôn ra thức ăn. Khi khám tại một bệnh viện khác, huyết áp đo được là 180/120mmHg. Xét nghiệm chức năng thận cho thấy Ure máu 20.2mmol/L, Creatinin 568μmol/L. Bệnh nhân được chẩn đoán “suy thận mạn tính”. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, viên bổ thận, hạt Ureclear… Huyết áp dần trở về bình thường, nhưng các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa, mệt mỏi, chóng mặt không cải thiện rõ rệt, kèm theo ngứa da. Bệnh nhân đến khám để được chẩn đoán và điều trị sâu hơn.
Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh táo, tinh thần rất kém, kêu mệt mỏi, chóng mặt, thỉnh thoảng buồn nôn, nôn mửa, toàn thân ngứa ngáy, miệng nhạt không có vị. Ăn uống kém, ngủ không yên, đại tiện, tiểu tiện bình thường. Khám thực thể: Thân nhiệt 36.4℃, Mạch 76 lần/phút, Nhịp thở 20 lần/phút, Huyết áp 130/70mmHg. Họng sung huyết nhẹ, hai phổi rì rào phế nang rõ, hạch bạch huyết toàn thân không sưng to, tim 76 lần/phút, nhịp đều, bụng mềm, không đau rõ rệt khi ấn, vùng thận hai bên không đau khi gõ, không phù hai chi dưới. Lưỡi đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch tế.
Kết quả xét nghiệm: Công thức máu: Bạch cầu 5.7×109/L, Hồng cầu 3.32×1012/L, Hemoglobin 107g/L, Tiểu cầu 82×109/L. Tổng phân tích nước tiểu: Protein (3+), Hồng cầu ẩn (1+). Chức năng thận: Ure máu 23.97mmol/L, Creatinin 416μmol/L, Acid uric 507μmol/L. Điện giải đồ: Kali 6.17mmol/L, Natri 142.5mmol/L, Clo 112.0mmol/L, Bicarbonate 18mmol/L. Siêu âm hệ tiết niệu gợi ý bệnh thận mạn tính; Điện tâm đồ không thấy bất thường rõ rệt.
Chẩn đoán Tây y: Suy thận mạn tính; Tăng huyết áp do thận; Tăng kali máu.
Chẩn đoán Đông y: Suy thận mạn (Khí hư huyết ứ, thấp nhiệt uẩn độc).
Biện chứng Đông y: Khí hư huyết ứ, thấp nhiệt uẩn độc.
Phép trị: Ích khí hoạt huyết, hóa thấp chỉ ẩu, thanh nhiệt giải độc.
Phương thuốc (gia giảm từ Tô Diệp Hoàng Liên Thang): Tử Tô Diệp 12g, Hoàng Liên 6g, Trúc Như 15g, Thương Truật 12g, Phục Linh 30g, Bán Hạ 12g, Ý Dĩ Nhân 30g, Đậu Khấu 12g, Sa Nhân 12g, Đương Quy 12g, Hoàng Kỳ 30g, Đan Sâm 30g, Xuyên Khung 15g, Nga Truật 12g, Đào Nhân 12g, Thục Đại Hoàng 10g, Tỳ Giải 15g, Trạch Tả 30g. Sắc uống, 7 thang, mỗi ngày 1 thang, chia 3 lần uống ấm.
Phối hợp Tây y: Bệnh nhân suy thận mạn, với các triệu chứng chính là mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa, cân nhắc liên quan đến trọc độc nội uẩn của suy thận mạn. Kê đơn thuốc viên: Viên than hoạt tính (5 viên, uống, 3 lần/ngày) và hạt Ureclear (5g, uống, 3 lần/ngày) để bài độc giáng trọc; Kim Thủy Bảo (5 viên, uống, 3 lần/ngày) bổ ích phế thận; Viên phân tán Natri ferulat (0.2g, uống, 3 lần/ngày) hoạt huyết hóa ứ; Viên nifedipin phóng thích chậm (20mg, uống, 1 lần/ngày) kiểm soát huyết áp; Viên natri bicarbonat (1g, uống, 2 lần/ngày) điều chỉnh nhiễm toan; Furosemid (40mg, uống, 1 lần/ngày) lợi tiểu thải kali. Dặn dò bệnh nhân tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn ít kali, uống đủ nước.
Tái khám lần 2: Sau khi uống thuốc, bệnh nhân tái khám, tinh thần cải thiện, các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa, ngứa da đều giảm nhẹ, vẫn còn miệng nhạt. Ăn uống được, ngủ yên, đại tiện, tiểu tiện điều hòa. Khám thực thể: Thân nhiệt 37.0℃, Mạch 80 lần/phút, Nhịp thở 20 lần/phút, Huyết áp 120/90mmHg. Họng không sung huyết, hạch bạch huyết toàn thân không sưng to, hai phổi rì rào phế nang rõ, tim 80 lần/phút, nhịp đều, bụng mềm, không đau rõ rệt khi ấn, vùng thận hai bên không đau khi gõ, không phù rõ rệt hai chi dưới. Lưỡi nhạt sẫm, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch tế. Tái khám công thức máu: Bạch cầu 4.0×109/L, Tỷ lệ bạch cầu trung tính 72%, Hồng cầu 4.4×1012/L, Hemoglobin 96g/L, Tiểu cầu 78×109/L. Điện giải đồ: Kali 3.9mmol/L, Natri 136mmol/L, Clo 110mmol/L, Bicarbonate 24mmol/L. Tổng phân tích nước tiểu: Protein (3+), Hồng cầu ẩn (2+). Tiếp tục dùng phương thuốc trên 7 thang, cách sắc uống như cũ, ngừng Furosemid, các thuốc viên khác không thay đổi.
Tái khám lần 3: Bệnh nhân tinh thần tốt, vẫn còn miệng nhạt, các triệu chứng khác đều hết. Ăn uống được, ngủ yên, đại tiện, tiểu tiện điều hòa. Khám thực thể: Thân nhiệt 37.0℃, Mạch 70 lần/phút, Nhịp thở 20 lần/phút, Huyết áp 130/70mmHg. Họng không sung huyết, hạch bạch huyết toàn thân không sưng to, hai phổi rì rào phế nang rõ, tim 70 lần/phút, nhịp đều, bụng mềm, không đau rõ rệt khi ấn, vùng thận hai bên không đau khi gõ, không phù rõ rệt hai chi dưới. Lưỡi nhạt sẫm, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch tế. Tái khám công thức máu: Bạch cầu 5.5×109/L, Tỷ lệ bạch cầu trung tính 67.4%, Hồng cầu 3.5×1012/L, Hemoglobin 90g/L, Tiểu cầu 165×109/L. Tổng phân tích nước tiểu: Protein (2+), Hồng cầu ẩn (-). Chức năng thận: Ure máu 14.66mmol/L, Creatinin 370μmol/L, Acid uric 247μmol/L. Điện giải đồ: Kali 4.1mmol/L, Natri 138mmol/L, Clo 105mmol/L, Bicarbonate 25mmol/L. Đơn thuốc: Bạch Truật 20g, Đảng Sâm 15g, Phục Linh 30g, Bán Hạ 12g, Ý Dĩ Nhân 30g, Đậu Khấu 12g, Sa Nhân 12g, Cam Thảo chích 10g, Đương Quy 12g, Hoàng Kỳ 30g, Đan Sâm 30g, Xuyên Khung 15g, Thục Đại Hoàng 10g, Trạch Tả 30g, Thạch Xương Bồ 12g, Hoắc Hương 10g. Sắc uống, 7 thang, mỗi ngày 1 thang, chia 3 lần uống ấm. Các thuốc viên không thay đổi.
Lời bình: Sau khi suy thận mạn tính xuất hiện, các chất chuyển hóa độc hại có thể ảnh hưởng đến chức năng đường tiêu hóa hoặc gây tổn thương niêm mạc qua nhiều con đường: kích thích trực tiếp niêm mạc, gây mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột, cản trở hoạt động điện thần kinh đường tiêu hóa, ảnh hưởng đến bài tiết hormone, hoặc làm tổn thương mạch máu đường tiêu hóa. Tây y thường sử dụng các thuốc như Metoclopramid, Omeprazol, Domperidon để ức chế acid, bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng cường nhu động ruột hoặc chống nôn triệu chứng. Tuy nhiên, khi độ lọc cầu thận giảm, các thuốc này có thể tích lũy, tăng nguy cơ tác dụng phụ, thậm chí gây tổn thương chức năng thận. Khi các triệu chứng vẫn khó kiểm soát, bệnh nhân chỉ còn lựa chọn điều trị thay thế thận. Đáng nói, một số bệnh nhân sau khi điều trị thay thế thận vẫn tái phát các triệu chứng khó chịu như buồn nôn, nôn mửa.
Theo Đông y, suy thận mạn tính thuộc phạm vi các bệnh như “thủy thũng”, “thận phong”, “niệu độc”, “lung bế”, “quan cách”, “thận lao”, “hư lao”,… Bệnh đặc trưng bởi bốn cơ chế bệnh lý chính là “hư, thực, ứ, độc” do tạng phủ suy bại, thăng giáng thất thường, thanh trọc bất phân mà nghịch loạn, khiến trọc độc lan tràn khắp tam tiêu. Đối với chứng nôn mửa trong suy thận mạn, Lương y Trịnh Tân thường dựa vào quan điểm “quan cách” để luận trị. “Thương Hàn Luận” có ghi: “quan tắc bất đắc tiểu tiện, cách tắc thổ nghịch”, lần đầu tiên đề xuất “quan cách” như một chứng bệnh. “Trùng Đính Quảng Ôn Nhiệt Luận” cho rằng “niệu độc nhập huyết, huyết độc thượng não”, nhẹ thì chóng mặt, nặng thì cuồng táo, sảng, thần hôn. “Chứng Trị Hội Bổ” cũng viết: “Kỵ quan thả cách, tất tiểu tiện bất thông, đán tịch chi gian, đột tăng ẩu ác, thử nhân trọc tà ủng tắc tam tiêu, chính khí bất đắc thăng giáng.” Do đó, tà khí bị cản trở ở trung tiêu, khí cơ thăng giáng mất điều hòa, vị khí nghịch lên mà gây nôn mửa. Hơn nữa, “Hoàng Đế Nội Kinh” có câu “chư nghịch xung thượng, giai thuộc hỏa”, vì vậy Lương y Trịnh Tân cho rằng nôn mửa ở bệnh nhân suy thận mạn thường do “tà nhiệt” gây bệnh, thấp nhiệt tích tụ ở vị, dẫn đến vị khí nghịch lên mà phát thành nôn mửa.
Khi điều trị chứng bệnh này, Lương y Trịnh Tân thường sử dụng phương Tô Diệp Hoàng Liên Thang gia giảm. Phương Tô Diệp Hoàng Liên Thang xuất phát từ “Thấp Nhiệt Bệnh Thiên” của Tiết Tuyết. Trong đó, Tử Tô Diệp vị cay, tính ấm, có tác dụng cay tán giúp thấp nhiệt thăng ra phế, thấu ra biểu, ấm thông giúp thông trung tẩu tỳ vị, khiến thấp tà tả xuống đại tràng. Hoàng Liên vị đắng, tính hàn, chủ trị nhiệt khí. Thuốc có thể trừ thấp ắt sinh nhiệt, thuốc có thể trừ nhiệt ắt không trừ thấp; duy chỉ có Hoàng Liên vừa có thể khổ táo thấp, vừa có thể hàn trừ nhiệt, lại có thể giáng vị hỏa xung lên. Phối hợp Tử Tô Diệp và Hoàng Liên, hàn nhiệt cùng dùng, tân khai khổ giáng, có công năng thanh nhiệt hóa thấp, là quân dược trong phương này. Trúc Như vị ngọt, tính hơi hàn, có thể trừ phiền chỉ ẩu; Thương Truật vị cay, tính ấm, táo thấp kiện tỳ, là thuốc chủ yếu trị thấp trở ở trung tiêu, cùng là thần dược. Tá dược bao gồm Phục Linh, Bán Hạ, Ý Dĩ Nhân, Đậu Khấu, Sa Nhân, Tỳ Giải, Trạch Tả… là các vị thuốc trừ thấp, hóa thấp, lợi thấp, đa đường loại bỏ thấp tà trong cơ thể; Đương Quy, Đan Sâm, Xuyên Khung, Nga Truật, Đào Nhân… hoạt huyết hóa ứ; Hoàng Kỳ ích khí kiện tỳ, ích khí giúp tăng cường công năng hoạt huyết của các vị thuốc trên, kiện tỳ giúp tỳ vận hóa thấp tà; Thục Đại Hoàng tẩy rửa ruột gan, bài trọc sinh tân, độc tố được thải qua đường tiêu hóa, ngũ tạng liền an hòa. Bệnh nhân sau khi dùng phương thuốc này, được ích khí hoạt huyết, hóa thấp chỉ ẩu, thanh nhiệt giải độc, các triệu chứng dần thuyên giảm, chỉ số chức năng thận cải thiện.
Ở lần tái khám thứ hai, các triệu chứng đường tiêu hóa của bệnh nhân đã giảm bớt, kết quả điện giải đồ và bicarbonate trở về bình thường, cho thấy môi trường nội tại đã được điều chỉnh. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn còn miệng nhạt, lưỡi chuyển từ đỏ sẫm sang nhạt sẫm, mạch tượng không thay đổi đáng kể so với trước, do đó tiếp tục dùng phương thuốc cũ 7 thang. Đến lần tái khám thứ ba, các chỉ số chức năng thận của bệnh nhân đã cải thiện, điện giải đồ và bicarbonate đều bình thường, chỉ còn cảm giác miệng nhạt, rêu lưỡi từ vàng nhờn chuyển sang vàng mỏng, cho thấy chứng thấp nhiệt đã giảm, nhưng tỳ khí vẫn còn yếu. Do đó, phương thuốc chính được điều chỉnh thành Tứ Quân Tử Thang, vẫn giữ lại một lượng nhỏ thuốc trừ thấp để củng cố hiệu quả, và thêm các vị thuốc phương hương tỉnh tỳ. Ở lần tái khám tiếp theo, các triệu chứng đã hoàn toàn thuyên giảm, sau đó ngừng thang thuốc Đông y, tiếp tục dùng thuốc viên điều trị.
(Lưu Thừa Huyền, Hùng Duy Kiến – Bệnh viện Trung y Trùng Khánh)
(Lưu ý: Các bài thuốc và phương pháp điều trị trong bài viết chỉ nên được sử dụng dưới sự hướng dẫn của thầy thuốc.)
